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Por Luca Valera

Si alguna certeza hay en estos tiempos de pandemia es que los recursos son limitados. Lo observamos en nuestras vidas cotidianas, en las declaraciones públicas de los políticos o en los estantes en los supermercados, solo por mencionar algunos ejemplos. Lo que más nos preocupa, sin embargo, es que no haya recursos para cuidarnos, para resguardar aquel bien fundamental que es nuestra salud. En estos tiempos, de hecho, es frecuente enfrentarse a la escasez de recursos para atender a un creciente número de enfermos. En este sentido, en muchos países se ha planteado el llamado “dilema de la última cama”, que se refiere justamente a los criterios para la asignación de recursos en un contexto de escasez extrema. ¿A qué paciente debo que elegir cuando tengo menos recursos de los que necesito? Si tengo a disposición un solo ventilador y hay dos pacientes que lo necesitan, ¿a quién debo asignarlo? Si bien se habla de recursos, y en concreto de recursos médicos, es bueno destacar que el dilema de la última cama no es un dilema puramente económico ni médico. Se trata más bien de un dilema ético, que nos obliga a considerar dimensiones como la justicia, el bien y el contexto mismo de la acción para poder tomar decisiones apropiadas. De hecho, es el tema de las decisiones lo que nos convoca: no estaríamos hablando de ese dilema si no hubiera una decisión dramática que el equipo médico tuviera que tomar, en una situación inédita y muy complicada emocionalmente.

Médicos y parcas

Dichas decisiones difíciles no representan algo novedoso en la historia de la medicina. En 1993, Daniel Teres escribió el famoso artículo en el que se planteaba el “ritual de la última cama”, afirmando “que uno de los grandes dilemas éticos que afectaban a los Servicios de Cuidados Intensivos era la admisión de pacientes bajo ocupación casi completa[1]”. Ese problema fue llamado por Teres “el ritual de la última cama, y señaló la necesidad de políticas para maximizar el uso de los recursos y minimizar procesos de triage costosos”[2]. En este contexto, la cuestión a debatir es cuales son los criterios para admitir o no a los pacientes y, en algunos casos, para intubarlos o no. En último término, se trataría de definir quién se merece más un recurso (o un tratamiento) o, en otras palabras, a quién salvar la vida y a quién no.

En la historia de la ética —y, más específicamente, de la ética médica— se han aclarado los criterios que se pueden usar para orientar las decisiones en esos contextos.

Entre los más notorios[3], podemos recordar criterios que se refieren a los “méritos” del paciente, como el first come, first served (es decir, quien llega primero, el cupo es suyo) y el “meritocrático” (quien se ha portado de una forma más diligente con referencia a su salud, se merece un tratamiento prioritario); criterios que se refieren a un cálculo de utilidad o de recursos, como el criterio utilitarista (que busca el máximo beneficio posible, ya sea para el mayor número de pacientes o para el mayor número de años por paciente), el de los “fair innings o del tiempo cumplido” (que busca ofrecer a todos la posibilidad de alcanzar la meta de cumplir una cierta edad —usualmente los 70 años—), y el del “triage militar” (por el que se decide invertir recursos para salvar la vida solamente a aquellos que tengan más éxito terapéutico, sin desperdiciarlos con otros que no podrán sobrevivir). Por último, también hay criterios que no se refieren de ninguna forma a la condición del paciente, como el criterio del “cliente siempre tiene la razón” (lo que el paciente decida —sobre todo con referencia a no recibir algunos tratamientos— se transformará en la mejor decisión posible).

Ciertamente, a partir de la aplicación de un criterio u otro, se llegará a una conclusión u otra, consistente con esa pauta de acción. Más allá de definir si dichos criterios son adecuados al problema que quieren solucionar, la pregunta que queda es: ¿qué pasaría con el médico —o el equipo médico— y sus evaluaciones estrictamente clínicas? De hecho, de acuerdo a la mayoría de ellos, la condición clínica objetiva no entra a ser parte del juicio médico, de su lex artis, sino de elementos contingentes. En este sentido, no serviría tampoco un médico o un especialista para tomar estas decisiones difíciles —piénsese en el caso de first come, first served—, y la relación médico/paciente vuelve a ser algo casi irrelevante en los juicios que conciernen al triage.

En los criterios que he descrito arriba, la condición clínica —lo que el paciente presenta, y las probabilidades que un tratamiento u otro se ajuste más a su situación— no es un elemento dirimente para tomar decisiones ético-clínicas sobre ese mismo paciente. El médico no tiene que usar todo su expertise para cuidar de la mejor forma posible, con los recursos que tiene a disposición y en las circunstancias en que se encuentre al paciente, sino que tiene que decidir a quien cuidar, descartando a otros pacientes. Emerge, así, la imagen de un médico que se asemeja a una de las Parcas o Moiras, que tiene que cortar el hilo de la vida de uno y no de otro. Emerge, contemporáneamente, la idea del médico que decide a quién salvar la vida y a quien dejar morir, midiendo quirúrgicamente los recursos a disposición. Y se vuelve así a la figura del médico-sacerdote, que tanto se había buscado erradicar en los años setenta del siglo pasado, con la dura crítica al paternalismo médico.

Vuelve la idea, por último, de que la ética —o la toma de decisiones— sea una cuestión de “Trolley Problem”[4], es decir, si salvar a uno u otro (u otros). Y que, para decidir, habría que buscar criterios excepcionales, adecuados a la excepcionalidad y novedad de las situaciones que se presentan. ¿Será así?

La última cama: ¿y si no fuera un dilema?

Si el tema de la asignación de los recursos en medicina fuera solamente una cuestión de decidir a quién salvar y a quién no, probablemente el modelo Trolley Problem sería el más adecuado a adoptar. Además, si los médicos fueran vendedores que tienen que atender a un cliente determinado (y no a otro) y si la relación médico-paciente se restringiese a un contrato, probablemente podríamos quedarnos contentos con ese modelo. Al revés, si lo que mueve al médico es el deseo de ayudar al paciente, involucrando toda su experiencia, capacidades y virtudes, el Trolley Problem se queda corto. Ya que, al final, lo que afirma dicho dilema ético es que, si se toma una dirección, la otra posibilidad queda descartada inmediatamente. Ya no hay nada que hacer.

Afortunadamente, la medicina no es así. Los médicos no razonan con certezas sino con probabilidades, ajustadas a la situación clínica del paciente, que puede cambiar rápidamente. Por eso la medicina no es, en términos estrictos, una ciencia. Si el equipo médico decide asignar una cama en la UCI o un ventilador a un paciente, no sabe con seguridad si logrará salvarle la vida; al mismo tiempo, si decide no asignarlo a otro, no está matándolo, como en el Trolley. Sin embargo, una y otra acción pueden ser las más proporcionadas a la condición clínica del paciente. La complejidad de los factores clínicos impide esa reducción binaria en el ámbito de las decisiones. No se trata de todo o nada: en la medicina hay muchos grises. Justamente al revés del Trolley, en la medicina siempre hay algo que hacer.

Son esos grises los que nos ayudan a pensar en la última cama no solamente como un dilema de dos alternativas excluyentes, sino como un problema ético que necesita de prudencia y creatividad para poder llegar a una buena solución. Es allí donde emerge un principio interesante de la medicina, que fue destacado por primera vez y con tanta fuerza en Chile en las orientaciones éticas del Centro de Bioética UC, y que han constituido la base para los discursos de la mesa social COVID chilena: “Más que nunca, en el contexto de pandemia, vale el principio del ‘to care por sobre to cure’ (cuidar por sobre curar)”[5]. Dicha idea, sin embargo, tampoco es nueva. Escribía, de hecho, Sylvíe Menard: “Curar y cuidar son dos palabras diferentes (…). Entonces, cuando a un paciente se le dice ‘su cáncer es incurable’, es una afirmación cruel e inútil[6]”. Con su vida, ella misma —oncóloga enferma de cáncer— ha demostrado que “siempre es posible cuidar”, aun cuando ya no se puede curar, es decir, cuando no hay soluciones terapéuticas a disposición. Dicha constatación refleja la idea de que “incluso cuando ya no es posible ‘sanar’, sin embargo, aún es posible cuidar (…) a la persona enferma (…) en su integridad”[7].

Radicalizando más este último concepto, el oncólogo italiano Franco Mandelli afirma que “curar es cuidar” (Curare è prendersi cura): la alianza terapéutica, propia de la medicina, no se agota en la búsqueda de soluciones terapéuticas para vencer a una enfermedad, sino que continúa y alcanza su punto más alto en el cuidar, en el “hacerse cargo del otro”[8]. De hecho, ya la etimología de la palabra clínico (Klinikòs; Klinè: cama) indica esa acción de doblarse sobre el paciente, gesto que constituye la esencia misma de la medicina. A partir de esa perspectiva, ya no hay dilemas binarios, sino una adecuación de esfuerzos terapéuticos, apuntando a lo mejor para la condición clínica del paciente.

Lo excepcional de lo ordinario. La ética es cotidiana

En tiempos excepcionales, la medicina no necesita de una ética excepcional. Con la pandemia no cambia la medicina, ni tampoco la ética. El juicio clínico sigue adoptando el criterio de proporcionalidad terapéutica, a partir de una evaluación prudente de todos los factores implicados en el contexto de la decisión (medios, condiciones, etc.). Los medios que, en otros momentos, se consideraban “ordinarios” (porque eran presentes en cantidad adecuada), a lo mejor se volverán, en algunos casos, extraordinarios, porque ya no estarán presentes. Sin embargo, eso no implica un cambio en la proporcionalidad terapéutica. En el fondo, se trata de reconocer que los criterios que se usarán para decidir sobre los tratamientos a implementar no pueden cambiar radicalmente debido a las circunstancias, sino que hay que reafirmar esos mismos criterios e implementarlos en las circunstancias concretas. En pocas palabras, hay que reafirmar que la ética, en momentos excepcionales, no debe imponer criterios extraordinarios a la medicina, extrínsecos a su esencia. Justamente al revés: debe ayudarla a enfocarse en lo ordinario y lo cotidiano, aclarando a los equipos médicos como esos mismos criterios se encarnan en el hic et nunc.

[1] Daniel Teres, “Civilian triage in the intensive care unit: The ritual of the last bed”, Critical Care Medicine 21, núm. 4 (1993): 598-606.

[2] Cristina Azcarate, Laida Esparza, Fermin Mallor, “The problem of the last bed: Contextualization and a new simulation framework for analyzing physician decisions”, Omega (2019): https://doi. org/10.1016/j.omega.2019.102120.

[3] Agradezco a la Profesora María Alejandra Carrasco, quien me ayudó a sistematizar dichos criterios en un documento informativo de nuestro Centro de Bioética UC.

[4] Judith Jarvis Thomson, “The Trolley Problem”, The Yale Law Journal 94, núm. 6 (1985):1395-1415.

[5] Centro de Bioética UC, “Orientaciones éticas para decisiones médicas en contexto de pandemia en Chile” (23 de marzo de 2020), https://facultad- medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2020/03/ Orientaciones-eticas-para-decisiones-medi- cas-en-contexto-de-pandemia-en-Chile.pdf.

[6] Elisabeta Lisi y Paola Binetti, “Intervista a Sylvie Ménard”, MEDIC 22, núm. 2 (2014): 74-84.

[7] Comitato Nazionale di Bioetica (Italia), “Questioni bioetiche relative alla fine della vita umana” (1995), http://bioetica.governo.it/italiano/docu- menti/pareri-e-risposte/questioni-bioetiche-re- lative-alla-fine-della-vita-umana/

[8] Franco Mandelli, Curare è prendersi cura (Milán: Sperling & Kupfer, 2014).